Ονοματεπώνυμο Ιατρού/ Ειδικότητα/ Αρ. Μητρώου ΤΣΑΥ:

Νοσοκομείο – Κέντρο Υγείας:

Ιδιωτικό Θεραπευτήριο:

Ιδιωτικό Ίδρυμα:

Ιδιωτικό Ιατρείο:

       Διεύθυνση/ Τηλ.:

Ονοματεπώνυμο ατόμου για εμβολιασμό:

Διεύθυνση κατοικίας/Τηλέφωνο:

ΑΙΤΙΟΛΟΓΗΣΗ

Αναγράψτε την ομάδα αυξημένου κινδύνου* για σοβαρές πνευμονιοκοκκικές λοιμώξεις, στην οποία ανήκει το άτομο που κρίνετε ότι πρέπει να εμβολιασθεί:

       ……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Υπογραφή και

Σφραγίδα Ιατρού                                                                                             Ημερομηνία

• Παιδιά ηλικίας 2 μηνών μέχρι 5 ετών (που δεν έχουν ήδη εμβολιασθεί σύμφωνα

     με το Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών. Σημειώνεται ότι σε αυτές τις ηλικίες

     χορηγείται μόνο το συζευγμένο πνευμονιοκοκκικό εμβόλιο)

• Στις ακόλουθες κατηγορίες ατόμων αυξημένου κινδύνου ηλικίας >5 ετών

     χορηγείται το 23δύναμο μη συζευγμένο πνευμονιοκοκκικό εμβόλιο:

     – Άτομα που έχουν μολυνθεί με τον ιό HIV

     – Άτομα με επίκτητη ανοσοκαταστολή εξαιτίας νοσήματος ή θεραπείας

     – Ατομα με συγγενή ανοσολογική ανεπάρκεια

     – Άτομα με λειτουργική ή ανατομική ασπληνία π.χ. δρεπάνωση,

       μικροδρεπανοκυτταρική αναιμία, σπληνεκτομή

     – Άτομα με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια

     – Άτομα με χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια

     – Άτομα με χρόνιες πνευμονοπάθειες

     – Άτομα με χρόνια ηπατική ανεπάρκεια

– Άτομα με σακχαρώδη διαβήτη

– Άτομα με διαφυγή εγκεφαλονωτιαίου υγρού από συγγενείς ή επίκτητες αιτίες

– Παρουσία κοχλιακού εμφυτεύματος (σε παιδιά ηλικίας <5 ετών χορηγείται το

συζευγμένο πνευμονιοκοκκικό εμβόλιο)

● Ατομα ηλικίας> 60 ετών (χορηγείται το 23δύναμο μη συζευγμένο

     πνευμονιοκοκκικό εμβόλιο).